縣級醫院“吃不下”，一床難求，群眾意見大；鄉鎮醫院“吃不飽”，資源浪費，醫務人員不滿意，怎么改變這種情況？近日召開的全國縣級公立醫院綜合改革示范工作現場會上，來自安徽天長、福建尤溪、江蘇啟東、青海互助4個示范縣（市）的改革經驗，讓人看到了基層醫療通過優化結構提升服務能力的現實途徑。

　　縣級公立醫院，被視作農村三級醫療衛生服務網的龍頭，能否將大部分病人留在縣里，很大程度上體現了一個地方的醫療水平和服務能力。然而，熟悉基層醫療的人都知道，過去縣域內無序就醫的問題一直比較突出，縣鄉醫療機構各自為政、爭奪病人并不少見。

　　解決基層醫療的這種結構性矛盾，首先要對醫療機構主體，區域信息平臺，人、財、物等醫療服務資源進行有效整合，從根本上改變基層各級醫療機構視對方為“競爭對手”的局面。否則，一切改革都將無從談起。從這個角度來看，無論是天長以縣域醫療服務共同體為載體，構建整合型醫療服務體系，還是啟東組建醫療集團，完善縣（市）鎮村一體化管理體系，讓大小醫院成為“一家人”，促上下聯動變成“一條心”，無疑是推進基層醫改十分重要的基礎保障。

　　理順醫療機構分工合作這個大的脈絡，才能安放好醫院、醫生和群眾各自的利益。自2012年啟動改革試點以來，相關地區已經探索了一些配套改革，比如全面取消藥品加成，加快補償機制、人事薪酬制度、醫保支付制度等改革。這些改革多管齊下，不僅為老百姓帶來諸多醫改紅利，也為醫務工作者創造了更好的執業環境。一份有關2015年公立醫院改革的報告顯示，接受復評的縣（市）公立醫院藥占比下降6.2個百分點，醫務性收入提高3.3個百分點。一降一升，體現的不僅是醫院總收入向合理比例的回歸，更是基層醫改對各相關主體利益關切的精準把握。

　　當前，縣級公立醫院綜合改革的頂層設計已基本完成，但還面臨著不少尚待突破的難點。比如，如何處理、協調醫共體、醫聯體內部的利益關系，以及龍頭單位和政府職能部門間的責任分配？改善村醫隊伍青黃不接、信息化建設未實現完全互聯互通的現狀，又該從何著手？如何改變“倒三角”關系，實現優質醫療衛生資源的有序下沉？有人說，哪里“三醫”聯動得好，哪里醫改成效就好。解決這些問題，還是需要理清改革的脈絡，提高醫改的系統性、整體性、協同性，以全局視角部署后續的改革方案，不斷擴大醫改的受益面。

　　醫改涉及面廣，復雜程度高，是一項系統工程。在改革中理清脈絡的過程，無疑也是調整利益的過程。從各地反映的情況來看，“揀軟柿子捏”、違背醫改精神搞小動作、甚至直接抵制醫改的情況依然存在。上面推一推，下面象征性地挪一挪，這種惰性也亟待克服。因此，要想充分發揮改革的疊加效應，還必須進一步厘清改革責任，防止部分人出于私利不想為、不敢為、慢作為，影響基層醫療改革的成效。

　　基層醫療收益小，服務面卻很大，解決好他們的出路，是醫療改革的重要任務。只有堅持以人民健康為中心，打好控成本、降費用、保質量、提效益的組合拳，形成“首診在基層、大病在縣內、康復治療回基層”的格局，才能以科學合理的就醫秩序緩解群眾看病難、看病貴的問題。