健康服務業務能協助控費 國內健康險可借鑒聯合健康業務體系

• 2017年10月23日 lihuizhen來源：愛分析 861 53
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隨著法案的推出，健康管理服務逐漸融入健康險，HMO(健康管理)成為早期管控型醫療保險(Managed Care)的主要形式。

醫療體系的蛋糕究竟有多大?

聯合健康對數據分析等技術的應用可借鑒到國內健康險公司，用于前期的健康管理，以及發病后配置最佳的治療方案，降低賠付率。其次，其健康服務體系具有借鑒意義，在獲客、健康管理、醫療服務上與保險業務能產生協同作用。

50年前，美國健康險市場與當前中國市場比較相似，以費用報銷型產品為主。1973年，美國國會通過“健康維護組織法”(Health Maintenance Organization Act)，一改之前只能由非盈利機構能提供健康管理服務的規定，允許商業保險公司與獨立醫生簽約，提供醫療健康服務。

隨著法案的推出，健康管理服務逐漸融入健康險，HMO(健康管理)成為早期管控型醫療保險(Managed Care)的主要形式。相比傳統報銷型保險產品面臨過度醫療、過度用藥、賠付率高的問題，HMO與醫生簽約，每年向醫生付一定費用，同時要求患者到指定醫生、醫院就診，能有效管控醫療費用。

在此背景下，聯合健康集團(UnitedHealth Group)在1974年成立，并于1984年上市。目前，聯合健康集團(NYSE：UNH)已成為美國最大的商業健康險公司，當前市值近2000億美元，2017年在世界500強企業中排名第13位。

聯合健康旗下分為健康保險、健康服務兩大業務群，彼此獨立，卻又緊密配合。健康保險服務于企業員工、個人、政府計劃中的老年人、低收入群體;健康服務承擔健康、醫療、護理等職責，既能滿足保險業務的服務需求，也能單獨獲客，服務保險體系外用戶。

與機構合作是保險獲客重要手段

美國醫保體系分為公共醫保和商保兩部分，公共醫保其中一類為Medicare，為65歲以上老年人提供醫療保險;另一類Medicaid，為低收入人群、殘疾人、兒童等提供醫療保險。除以上兩個人群之外，則需付費購買醫療保險，屬于商業保險，企業員工通常由公司購買，小業主、非正式員工等則需自主購買。

聯合健康集團保險業務體系中，為雇主和個人提供商保服務，包括企業團險和個人醫療保險。各類企業是其最主要的客戶，大型企業通常自建基金，聯合健康為其員工提供醫療健康服務，企業向其支付服務費用;小企業則會購買保險產品，支付保費。

目前，商保業務覆蓋全美超3000萬人，是聯合健康最重要的保費來源。

老年人業務部分，為50歲以上的老年人提供醫療險，客戶包括政府Medicare項目以及AARP會員。2016年，聯合健康大約25%的保費來自美國醫療保險和醫療補助服務中心(CMS，Centers for Medicare & Medicaid Services)，其中大部分由該業務收取。

政府醫療補助業務由政府機構付費，為經濟困難人群提供醫療保險，其客戶包括Medicaid、CHIP(兒童健康險計劃)以及其他政府健康計劃。

國際業務在全球范圍內提供醫療保健業務，目前進入超過125個國家，其中巴西市場發展最好。其巴西公司服務了超過600萬人，經營了40多家醫院，并與2.2萬名醫生、1900家醫院簽約。

保險獲客方面，以老年人業務為例，通過梳理業務發展歷程，可以發現其獲客能力主要來自與政府機構、行業協會合作。

成立初期，聯合健康非常關注老年人的健康需求，參加了為Medicare提供市場替代品的試驗，并制定了一系列為老年人服務的政策，這使得聯合健康成為領先的老年人健康服務商。

此外，聯合健康在1997年與AARP(美國退休人員協會)達成合作，在Medicare的基礎上，其會員可以付費得到額外的保障。AARP是美國最大的老年人協會，目前有3800萬會員。

2007年，聯合健康成為Medicare Part D(Medicare處方藥保障計劃)的服務商，保險產品在原來住院醫療的基礎上，增加了處方藥保障。截至2016年底，聯合健康為Medicare Part D計劃的600萬人提供處方藥保障。

與Medicare和AARP的合作對聯合健康獲客具有很大幫助，迄今為止，其老年人客群最主要來源仍是Medicare和AARP。2016年，聯合健康大約25%的保費來自CMS。

除了與機構合作獲客，聯合健康也通過收購的方式增加其業務規模，其收購在1995、1996年達到高潮。兩年間，聯合健康收購了五家健康管理公司，其中影響力最大的是收購MetraHealth Companies Inc，后者當時有超1000萬健康管理用戶。

經過一系列收購，到1996年底，聯合健康保費達85億美元，相比1994年底增長了151%;服務收入達14億美元，相比1994年底增長了408%。

三大子公司組成的服務體系

聯合健康旗下健康服務業務，包括健康管理公司OptumHealth、健康信息技術服務公司OptumInsight、藥品福利管理公司OptumRX等子公司，該業務體系共服務超1.15億人，覆蓋了全美80%醫院以及34個州政府機構。

其中，OptumHealth構建了包括門診、護理中心、家庭健康服務的醫療護理體系，向用戶提供醫療、健康管理服務。截止2016年底，OptumHealth簽約了超過2萬名醫生，擁有近200個鄰里護理中心，當年進行了100萬例家庭健康評估，服務了8300多萬用戶。

OptumInsight定位為技術服務，為醫院、健康險公司、政府等提供信息系統、數據、咨詢業務。典型案例是，2010年美國醫學協會選擇其電子健康記錄系統供醫生使用，以及2013年推出了optum360，供大型醫院和衛生系統進行收入管理和醫療文件記錄。

此外，OptumInsight還為300多個健康計劃提供技術支持，為其提高效率、管理風險，以及實現合規性和業務目標。

OptumRx則提供藥品管理服務。美國市場實行醫藥分離的政策，醫院只設住院藥房不設門診藥房，門診病人需到藥店買藥。OptumRx作為聯合健康旗下藥品福利管理公司，通過全美6.7萬個零售藥店、多個快遞公司為6500萬人提供藥品服務。

不斷改進的服務體系、業務流程

在四十余年的發展歷程中，聯合健康不斷構建服務網絡，提高醫療健康服務能力，服務能力與用戶規模共同增長。

以OptumRx為例，1988年，聯合健康創建了現代藥品福利管理(PBM)業務，通過PBM代表大量患者與藥企、藥店談判，能夠獲得更低的藥品價格，降低了處方藥的賠付成本。

OptumRx有遍布全美的藥店網絡，2016年與美國第二大連鎖藥店CVS達成合作，后者有超過9600家藥店，與其合作使得用戶可選擇的藥店數量進一步增加。二者還將共享藥物平臺，為用戶研發新的藥物和健康解決方案。

除了完善服務體系，聯合健康也在不斷改善業務流程。比如1999年，聯合健康推出的Care Coordination協議，這是在HMO基礎上的一個創新。

在此之前普遍流程是患者生病時，要求患者去指定的保健醫生處診療，在指定醫生無法處理時，要得到保險公司授權患者才能轉到?？漆t生處。Care Coordination協議取消了授權要求，患者得以更方便、更快捷地獲得有效治療。

目前，聯合健康旗下健康保險、健康服務兩大業務板塊協同作用明顯，健康保險業務承擔了前端獲客作用，健康服務業務則承擔了后端健康管理、醫療服務作用，聯合健康通過自建的醫療網絡，能提升服務效率，管控醫療費用。

數據分析等技術應用已久

早在1989年，聯合健康集團便將數據分析技術應用到業務中，為患者匹配醫療體系內更有效的設備、更合適的醫生，以及改進醫生治療方案，在提高康復率的基礎上同時降低醫療費用。進入21世紀以后，聯合健康更是加強了對互聯網、數據分析等技術的使用。

首先，技術投入能提供運營效率，降低費用率。

比如，2006年，聯合健康更新了ID卡技術，將用戶投保信息、賠付記錄寫入磁條，用戶就診時醫生可刷卡獲取用戶保險信息;并且醫生可以在線提交理賠申請，在幾秒內得到賠付結果。

據MGMA(美國醫療管理協會)統計，該技術廣泛使用能為醫療機構每年節省10億美元。

時至今日，中國市場保險公司與醫院、保險用戶之間尚未打通線上支付、理賠環節，仍需用戶走報銷流程，因此也出現了易雍健康等協助保險公司處理健康險理賠的公司。保險公司如何能打通與醫院、投保人之間的在線理賠、支付環節，則能顯著降低費用率。

其次，科技應用能降低賠付率。上世紀八十年代末的數據分析技術使得聯合健康能為患者提供最佳的治療方案，降低醫療費用;而等到2009年，其數據分析技術進一步成熟，推出了eSync平臺，主動對用戶進行健康管理，降低疾病發生率。

eSync依據身體狀況、生活方式、賠付記錄等健康數據，構建用戶的健康畫像，向用戶提供定制的保健方案，比如醫療方案、鍛煉規劃等。此外，eSync還能夠篩選并自動觸達高風險的客戶，為他們提供降低健康風險的計劃。

由此可以發現，數據技術可用于健康險的風險管理，且在風險管理中的作用正在前置。由最初發病后被動降低醫療費用，到現在主動管理用戶健康，直接降低風險發生率。

反觀中國市場，由于醫院體系較為封閉，保險公司與醫院合作通過數據分析優化治療效果、降低賠付的方式，未來數年可行性較低。但數據分析技術在2C的健康管理上則有較大借鑒意義。

譬如，保險公司、保險中介可以與線上、線下的健康管理、醫療服務商合作，獲取用戶的健康數據，為其制定定制化的健康管理方案，降低發病率。此外，數據分析技術能幫助識別高風險客戶，在產品設計、定價上做調整。

健康服務業務能協助控費

目前，美國主要的健康險公司都采取管控醫療保險的業務模式，即“保險+健康管理”，通過醫療健康體系進行醫療費用管控。除聯合健康外，美國其他幾大健康險巨頭安森保險、安泰保險也采取類似業務模式。

對于健康險公司來說，賠付率、費用率是影響綜合成本率的關鍵。相比按照費用報銷型產品容易出現過度醫療、過度用藥的情況，醫療費用管控型產品能管控賠付率。

以用藥為例，OptumRx整合了制藥、實驗室、臨床等數據，能制定最佳的治療步驟、配方管理、藥物治療方案，實現高質量、低成本的藥品方案。同時，不斷增加合作藥房、藥廠的數量，擴大消費者的選擇范圍，降低成本。

醫保控費之外，健康服務也能幫助保險業務獲客。OptumInsight為政府機構提供數據分析、咨詢等服務，協助政府機構制定相應標準，有助于健康保險業務與這類機構達成合作。比如與Medicare在老年人健康服務上的合作，使其成為領先的老年人健康險服務商。

中美健康險公司對比，聯合健康保障屬性更強

(聯合健康保險業務體系中，服務業務是為大企業客戶提供的不承擔風險的健康、醫療服務，但仍要付出相應的醫療、運營等成本，所以計算綜合成本率時，將保費、服務收入共同計入分母，得到聯合健康保險業務綜合成本率為95.5%)

對比聯合健康保險業務與人保健康、平安健康的收支結構可以發現，國內兩家健康險公司綜合成本率仍有提升空間。

聯合健康年報沒公布各業務群的成本結構，但通過對其業務解析，我們認為兩方面原因能提升運營效率：一是通過技術、服務能力控費，將賠付率維持在合理范疇;二是其主要用戶包括政府機構、大企業等，通過商務BD方式獲客，相比中介獲客可降低獲客成本。

其次聯合健康保險業務投資收益占保費0.4%，基本上可以忽略不計;而國內兩家健康險公司投資收益較高，通過投資收益覆蓋高成本率。

投資收益差別來自于經營模式的不同，高投資收益說明國內健康險在走壽險的老路，通過銷售長期產品甚至附加投資賬戶的形式賺取利差;而聯合健康采取按月收取保費的方式，無法通過保費累積的方式賺取利差。相比之下，聯合健康更強調保險的保障屬性。

在國內，保監會要求“保險姓保”，回歸保障屬性的大背景下，健康險附帶投資賬戶賺取利差的方式并不可持續。聯合健康的經驗表明，正本溯源，做好保障與服務本身也能很好盈利。

國內健康險可借鑒聯合健康業務體系

目前，國內有人保健康、平安健康等七家專業健康險公司。其中，平安初具“保險+醫療健康”服務體系，健康險部分有平安健康，醫療服務部分有平安好醫生和萬家醫療。平安好醫生負責線上的問診、健康管理;萬家醫療則整合線下醫療機構，2016年底已簽約1.6萬家診所。

相比美國健康險以機構團體用戶為主，國內健康險更多是服務個人用戶，所以平安的醫療業務可以為健康險業務導流，獲客上的協同作用更強。此外，其醫療業務也可在一定程度上為保險業務承擔服務功能。

但相比聯合健康，平安的醫療體系仍不夠健全，無法要求投保用戶只在體系內就醫，也就很難進行醫保控費。資源豐富、布局完整的平安尚且無法做到，其他保險公司則更難實現。

另外，國內醫保體系與美國截然不同，也使得管控型醫療保險在國內缺乏成長的土壤。美國的醫保體系中，保險公司是主要的參與者，政府計劃、企業按月向保險公司付保費，幾個大的健康險公司占據了整個醫保市場，構建全國范圍內的醫療體系有助于其獲客、控費。

國內的醫保則由政府主導，同醫療機構直接結算，商業健康險更多的是起輔助作用。

2016年，聯合健康保費收入約1441億美元，同年人保健康已賺保費209億元，第二名的平安健康僅5.5億元。相比之下，2016年中國市場健康險總保費收入4043億元，不足聯合健康一半。在醫保體系中地位不同，使得國內專業健康險公司很難有動力、有能力構建完整的醫療網絡。

所以對平安這類公司來說，醫療服務一方面能起到為保險業務導流、獲客作用，另一方面可以通過醫療健康體系進行健康管理，降低發病率;以及承擔部分保險服務功能，一定范圍內降低賠付率。此外，根據OptumRx經驗，醫療健康系統本身也可帶來可觀收入。至于管控型醫療保險，短期內并不現實。

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