醫保支付改革提速 嚴厲打擊騙取醫保基金的各種行為

• 2018年4月25日 lihuizhen來源：醫藥網 1202 78
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作為醫改明星的福建省，近兩年來其對于醫保支付方式的改革，同樣非常值得關注。

醫保支付改革勢在必行。據知情人士透露，近日，福建省醫保辦主任詹積富在一會議上提出，醫保支付改革是福建醫改下一步的重點工作，同時，再次明確嚴厲打擊騙取醫保基金的各種行為。

▍醫保支付改革，加速推進

早在2017年6月28日，國務院頒布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，強調其重要性和急迫性，將醫保支付方式改革提到了新的高度。

在今年3月13日，大部制改革落定，國家醫療保障局橫空出世。北京大學政府管理學院教授顧昕此前對賽柏藍表示，醫保局的成立，將極大的促進上述文件的落實推進，加快醫保支付改革。

作為醫改明星的福建省，近兩年來其對于醫保支付方式的改革，同樣非常值得關注。

去年3月8日，福建省發布《關于公布藥品聯合限價陽光采購醫保最高銷售限價和醫保支付結算價有關問題的通知》，打響了醫保支付改革“第一槍”。

在這份最新的省級藥采方案中新增了兩個價格，第一個為醫保的最高限價，第二個為醫保的支付價格。按方案，最高限價超出的部分今后將由醫院承擔，而醫保支付的價格和最高限價之間的價格將由患者承擔。

此外，在去年12月，福建省人民政府發布《關于印發福建省“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》，明確將發揮醫保基礎杠桿作用，擠壓藥品耗材流通和使用環節以及醫院“控費”堵浪費所產生的空間。

通知要求，改革醫療服務定價方式，逐步減少按項目定價，推行按病種收費為主的多種收費方式并存的醫療服務價格管理模式，在省屬公立醫院實施100個病種的基礎上，進一步擴大按病種收費和支付改革范圍，力爭新增500個病種。

有專家表示，在全國醫保基金普遍吃緊的形勢下，福建省先試先行的探索，改變了以往醫保部門單純作為費用支付方的角色定位，開始發揮醫保議價功能對總體醫療成本的影響。這是今后醫保管理必然要踐行的一條途徑。

事實上，現在的情況就是這樣。對于藥品采購工作究竟規誰管的問題，此前出臺的國家機構改革方案給出了答案——將由醫保局全盤接手。

醫保局接手藥品采購工作，一方面體現了“誰付費、誰操盤”，盡可能實現30天回款;另一方面，在現實的醫保資金下，將采取藥品中標價格與醫保支付標準緊密捆綁的方式，進一步降低虛高藥價，以實現各方利益最大化。

▍底價大包，徹底完了!

據透露，在上述會議上，詹積富還明確指出，要嚴厲打擊騙取醫保基金的各種行為。

那什么是騙取醫保基金呢?他舉例，如藥企大包的產品底價只有3元，但是投標的報價卻是60元，這就是騙取醫保基金。

“大包”在醫藥營銷中是一個特定的名詞，在以往，很多醫藥代表走上醫藥營銷的道路職業上的發展，無非是轉變為“職業經理人”或者“大包、小包”。

大包模式是指將營銷的業績完全與銷售額掛鉤，包括營銷人員(含醫藥代表)的工資、日常開銷、促銷費用等。簡單的說，就是將營銷價值鏈所有的費用打一個包，交給營銷參與者讓他們自己完成價值增值的過程。小包就是再負責其中一個環節，如促銷上量等等。

上文我們所說的醫保支付方式改革，是從按項目付費為主的后付制，改成以打包付費等預付費為主的多元支付方式并存的格局，這其中最核心的就是要實行按病種付費。

按病種付費采用的是費用總額打包制的計算方案，這意味著耗材、藥品將會成為醫院的成本費用，而非收入。醫院、醫生在醫保支付改革的約束下，將由過去追求回扣，改變為追求藥品的性價比。在這種情況下，醫院的用藥結構將發生，價格虛高的藥品將逐漸被性價比高的廉價藥品所替代。

此外，在兩票制政策下，藥企同樣需要進行營銷模式轉型、升級。在“兩票制+營改增+金稅三期”新環境下，底價模式徹底完了，高開高返模式來臨。同時，伴隨而來的，是增加稅費如何分攤、大量傭金如何兌付、大量票據如何合法合規?對于這些問題，很多藥企確實沒法解決。而其中受影響最大的，就是大包模式運營的藥企。

可見，在如今的競爭環境下，藥企之間的競爭規則將發生根本改變。“高定價、暗回扣”的營銷模式，也將徹底走不通了。

這兩年的兩票制，讓以往的醫藥底價大包趨于萎縮，而當前正在推進的醫保支付改革，將再補刀，可以說，底價大包算是徹底玩完了。

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