從4月8日，北京的醫藥改革率先“上線”。具體內容如下：

　　第一、4月8日零時起，全市3600多家醫療機構取消掛號費、改收醫事服務費。

　　第二、435項醫療服務項目價格隨之調整，其中CT、核磁等大型檢查設備收費大幅下降。

　　第三、所有藥品實行零差率銷售，取消15%藥品加成。

　　這是醞釀已久的醫療收費改革，今年3月底召開的全國醫改工作電視電話會議安排部署了醫藥改革的重要政策，其中包括行業最關注的兩票制、醫藥分開、醫保支付制度改革等等。目前，國家醫改試點江蘇、安徽、福建、青海、上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西、寧夏等十一個省，還有200個國家試點改革城市，說明了國家改革的決心是很大的。這次北京醫藥改革，是國家對醫改工作的又一次嘗試，但這樣的改革能不能改變醫療行業的現狀呢？

　　要回答這個問題，首先我們要知道醫療行業的現狀是什么？筆者認為，醫療行業的現狀是：

　　一、患者看病難，看病貴：這是各級部門都知道，并在著力研究的問題。盡管國家的醫保、新農合政策，已經減輕了患者就醫的負擔，但仍有許多人因病致貧，甚至無力支付醫療費的，這一矛盾或許還將存在很長的時間。

　　二、醫患矛盾尖銳，醫鬧頻發：醫患矛盾尖銳的主要原因，一是患者家屬對醫療工作的期待值太高，認為只要花錢，就能治好病，人們沒有認識到醫療工作的局限性，醫學上還有許多沒有解決的問題。二是對醫院缺乏信任，只要效果不好就會認為是黑心醫院，不負責任的醫生，這是這些年來醫院追逐利潤，過度市場化帶來的惡果。三是無力承擔醫療費用，可以說，醫患糾紛的結癥主要就是經濟的問題。如果經濟無憂了，醫患關系會緩解很多。

　　三、醫療收費低廉，醫務人員的收入與付出不相符： 現行的許多醫療收費是明顯低于實際成本的，以武漢地區的收費價格為例：靜脈注射3元/次，吸痰1元/次，膀胱沖洗12元/次，重癥監護4元/小時，住院診查費8元/天，吸氧4元/ 天，床位費12-22元/天，闌尾切除的手術費700元……或許大家無法知道這些服務的成本究竟是多少，我們以靜脈采血為例，護士給患者做一次靜脈采血收費3元，其中，采血針頭成本0.56元，采血管的成本約1元/根，做一個外科手術一般需要化驗6個項目，成本就是6元，還沒有算消毒的棉簽和消毒液的成本，做一次手術采血的成本就是7元左右，因此，采一次血虧損4元，護士就是“義務勞動”了，而且檢查的項目越多，虧損的就越大。

　　這樣的收費標準怎么能夠讓醫務人員獲得體面的收入呢？醫療收費低廉，這也是各級政府關注的問題，盡管有規定說，醫務人員的收入不能與醫療收入掛鉤，但有幾家醫院在執行這項規定？有的醫院護士的月收入只有600元，完全無法滿足基本的生活需要，這樣的收入能夠安心工作嗎？

　　那么，問題就來了，既然醫療收費低廉，為什么患者還看不起??？是醫生拿回扣引起的，還是是虛高的藥價，高額的檢查費用引起的？這些問題不解決，任何醫改或許都是治標不治本的。

　　我們再來分析一下，這次北京醫改的舉措，不禁讓我產生了如下的疑慮：

　　1 醫事服務費是否會加劇醫患矛盾？

　　網傳很久的醫事服務費終于出臺了，所謂的醫事服務費，其實就是以前的掛號費，只不過是更規范一些了。筆者在網上查到了以前北京地區三級醫院的普通掛號費為5元，現在改收醫事服務費為50元，個人承擔10元。我們不說個人承擔的費用增加了一倍，就說50元醫事服務費，盡管多數不是患者個人承擔的，但患者是否可以拿這50元說事？

　　我們在門診經常可以遇到掛號看病的患者，因為沒有開藥、做檢查，患者就要求退號，理由是如果不退號，那幾塊錢就浪費了。起初，我們還和患者解釋，后來我們發現，越解釋越扯皮，干脆就退了算了。

　　在很多患者看來，掛號就是開藥、做檢查的，至于醫生的看病和咨詢，都應該是免費的，正是大多數人有這樣的想法，才會不尊重醫生的勞動，發生退號的“怪”事。

　　幾年前，一位朋友到某律師事務所咨詢事情，律師的第一句話就是：“我們咨詢是要收費的?！睕]有辦法，朋友只有繳費咨詢了。那么，律師可以收費咨詢，醫生為什么就要免費咨詢和看病呢？這就是一個觀念問題了，這需要社會改變觀念，醫生看病也是傳播知識，也是應該付費的，如果沒有這個觀念，50元的醫事服務費患者是不會接受的，就是接受了，也會以更加挑剔的眼光對待醫療服務，甚至會加劇醫患矛盾。

　　2 大型檢查設備收費還有多少空間？

　　這次435項醫療服務項目價格調整，其中CT、核磁等大型檢查設備收費大幅下降，以頭部CT為例，降低幅度達25%，百姓不禁會問，大型醫療設備經過多次降價，還能降低25%，這種降價空間究竟還有多大？這樣的降價只會讓百姓認為醫院確實太黑了，只會加劇對醫院收費的質疑。

　　3 藥品實行零差率銷售是否會真正降低藥價？

　　這次改革取消15%藥品加成，表面上是在降低藥價，但實際效果有待觀察，筆者的理由是：

　?。?）. 沒有從根本上解決藥價虛高的問題。

　　大家都知道，幾毛錢一支的藥物，進到醫院變成了幾十元，你降低了15%，也只有10元錢左右，不能從根本解決藥價虛高的問題，解決的根本辦法是解決定價問題，幾毛錢一支藥物，加上合理的利潤，也只有1元錢左右，醫院加價15%也不會超過2元錢一支，你還需要零差價嗎？醫生還會有回扣嗎？然而，不解決定價問題，而一味強調零差價，可能會適得其反。

　?。?）. 不符合市場規律

　　醫院既然是市場化運作，就需要按照市場規律辦事，市場的規律就要盈利，否則，醫院購買藥物、分發藥物的成本誰來承擔？這樣的賠本買賣誰會做？

　　（3）. 可能帶來新的問題

　　如果藥品沒有合理的銷售利潤，那么，誰還會去做這個無利的生意？這樣的結果是否會造成醫院該進的藥物不進，高效的貴藥不進，是不是走向了另外一個極端？患者到醫院是為了治病的，治病的主要手段之一就是藥物治療。如果說，以藥養醫不對，那么，無藥行醫是不是更不對了呢？

　　當然，這次改革提高了床位費、特級護理費和靜脈注射費，是值得肯定的，但是不是達到了這些工作的成本？是值得商榷的。

　　醫療收費的改革牽涉到多方面的利益，應該慎之又慎。筆者認為，解決好醫療收費這個瓶頸，應該從以下幾個方面入手：

　　一、健全醫療保障制度

　　在國內，如果醫生給患者多做檢查，就會被認為是亂收費，放寬適應癥；如果少做檢查，一旦出現了問題，患方、院方、鑒定方，甚至法院，就會質疑為什么不做檢查？沒有按照診療常規辦事。另一方面，醫生也是人，也有考慮不周，甚至出錯的時候，醫生又要考慮費用，又要確保不出任何差錯，這可能嗎？

　　在國外，感冒患者做CT很正常，因為感冒可以引起病毒性腦炎，但如果發生在國內，或許明天就該上報紙了。國外由于是保險公司買單，患者進院后，能做的檢查都做，既保證了患者的醫療安全，又彌補了醫生可能發生的失誤。如果我們也能像國外那樣，由保險公司支付醫療費，是不是就可以解決這個問題了呢？！

　　二、醫療收費不應該低于實際成本

　　盡管看病確實貴，但許多醫療項目的收費是遠遠低于實際成本的。按照實際發生的成本收費，怎么說也是不為過的。如果對于搶救生命的成本收費都嫌貴了，那么。我們生命的價值是不是太低了？！

　　三、回歸醫療的公益性

　　在世界上的許多國家，醫療都是走公益化道路，在許多發達國家，公立醫院都是免費醫療，當然，如果你要想獲得更好的治療，就可以自費去私立醫院就診，這樣才能滿足不同人群的需要。因此，我們的醫療盡管也在強調公益性，但實際上走的是市場化的道路。

　　我們深知，我國人口眾多，政府的財力不足，要想完全走國外的道路，或許還有一定的困難。但解決我國的醫療問題，必須走公益化的道路。

　　據相關負責人介紹，這次北京醫改是“一升兩降”，患者總費用不增加，那么，誰是這次改革的獲益者呢？北京醫改的效果，我們拭目以待。

　　人民日報：北京醫改兩日追蹤

　　4月8日，同一檢查，患者老韓比3月末少花了100多元 改革后醫事服務費貴了，但藥費、檢查費便宜了，患者費用總體負擔水平沒有增加；從長遠看，老百姓能得實惠。

　　“還真是便宜了不少……”4月8日，記者走進協和醫院，迎頭碰到一位手拿收費單據的小伙子，邊走邊自言自語。記者湊上前去，發現他要做個頭部CT，收費135元。見記者好奇，他解釋說：“不久前我親戚剛做過，要180元呢，價格下降幅度真大！醫藥分開改革真實惠！”

　　60多歲的患者老韓，更是體會到了醫藥分開綜合改革的好處。老韓之前被診斷為慢阻肺、疑似間質性肺炎。

　　3月，他在朝陽醫院看唿吸科普通號，開了胸部CT和兩支思力華吸入劑，檢查、藥物和當時的醫事服務費（朝陽醫院從2012年試點醫藥分開綜合改革）三項費用，共計1213.44元，其中醫保支付970.74元，自付242.70元。得知CT會降價后，他交了費但沒做檢查。

　　今天，他再次來醫院看普通號，退了原來的CT重新開檢查單，同時又開了兩支思力華吸入劑，檢查、藥物和醫事服務費三項共計661.78元，醫?；鹬Ц?29.68元，自付132.10元。

　　“真是實惠！”老韓感嘆道。

　　但不是每一個患者都感受到了實惠。服務大廳邊上的醫療反映中心，李大姐正憤憤不平地向工作人員反映：“掛個普通門診，以前自付兩塊錢，現在得10塊。今天看病，我先掛了個內科，大夫不能確診，讓我掛婦科，婦科大夫又讓我掛泌尿科……”李大姐說，三次醫事服務費實際共支付30元，對比以前的6元，一天的伙食費打水漂了。

　　離開朝陽醫院，記者又趕往北京市第一中西醫結合醫院。市民李先生正在掛號。醫務人員提示，醫?；颊呓毁M10元?！皟r格確實變化了，過去2元現在10元。不過可以接受，醫療改革后‘掛號費’貴了，但藥費、檢查費不是便宜了嗎？總體上說，老百姓還是得到了實惠?！崩钕壬f。

　　在朝陽區團結湖社區衛生服務中心，周大媽剛開好了5盒培元通腦膠囊，她揚著手里的票據說：“藥價降了，以前得花280塊錢，今天花了250塊?！彼硎?，這是慢性病常用藥，日積月累能省下不少錢。團結湖社區衛生服務中心羅金兵大夫介紹說，大部分藥品都降了價。比如治療上唿吸道感染常用的藍芩口服液，改革前一盒是19.43元，現在是16.5元；治療高血壓、冠心病的常用藥“康忻”，改革前一盒30元，現在28.5元。

　　北京市衛生計生委新聞發言人高小俊介紹說，調整后患者費用總體負擔水平沒有增加。改革保持全市醫療費用總量基本平衡，價格水平“一升兩降”：上調床位、護理、一般治療、手術、中醫等體現醫務人員技術勞務價值項目價格；降低了CT、核磁等大型設備檢查項目價格；降低了藥品價格。高小俊舉例說，如普通床位費從現行28元調整為50元，二級護理從7元調整為26元，闌尾切除術從234元調整為560元等；頭部CT從180元降低到135元，核磁從850元降低到400—600元，PET/CT從10000元降低到7000元；而通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購，藥品價格平均降幅20%左右。

　　普通門診2元變10元，掛號3次的李大姐比以前多交了24元。

　　一方面切斷醫院、醫生靠“開藥”賺錢的補償模式；另一方面引導醫療機構和醫務人員，通過提供更多更好的診療服務獲得合理補償掛了三次號的李大姐，感覺看病價格比以前更貴了，質疑“醫事服務費是不是掛號費的變相漲價”。真是這樣嗎？

　　朝陽醫院醫務人員介紹說，李大姐作為單個患者，為了確診病情，掛了3次號，花費確實增加了。加之，李大姐沒有在醫院買藥，也沒有接受檢查項目，沒有體會到整體就醫費用的降低。

　　“醫事服務費絕對不是掛號費的漲價?！北本┦邪l改委副主任李素芳表示，醫事服務費的本質，是醫療機構取消藥品加成及掛號費診療費后，對其運行成本以及向患者提供診療服務的醫務團隊的補償。

　　而醫藥分開改革的目標，一方面要切斷醫院、醫生靠“開藥”賺錢的補償模式；另一方面也要引導醫療機構和醫務人員，通過提供更多更好的診療服務獲得合理補償。在她看來，這也是提升服務的動員令。

　　但就患者個體而言，由于在就診疾病、治療方案、治療周期等方面存在差異，費用會受到不同影響。短期看，不同患者費用有升有降，不太均衡，但從長期看，醫療服務的調整和規范，最終是讓百姓受益。

　　李素芳介紹說，長期以來，北京市公立醫院執行的是1999年醫療服務價格標準。隨著社會經濟的發展，物價水平發生了很大變化，醫療服務價格標準卻從未變化。公立醫院為了維持正常運營，以藥補醫機制成為重要的補償渠道和收入來源。近年來，以藥補醫機制的弊端越來越明顯，比如刺激醫師多用藥、用貴藥，導致醫藥費用較快上漲，增加醫?；鸷突颊咧С鲐摀?/p>

　　“此次醫改的意義，在于改變不合理的醫療服務價格結構?！蹦祥_大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，目前我國醫療服務的價格偏低，而藥品的價格偏高，所以北京市采取藥品零差率，把藥價壓下來，提升服務費，調整醫療服務的價格結構，讓其向更合理的方向發展。收取醫事服務費，提高體現醫生技術的服務收費，有利于體現醫務人員的勞動價值，提高其工作積極性。同時也有利于促進分級診療，緩解“看病難”。

　　“對于醫事服務費的收取，群眾有一個接受和適應的過程?！痹谥煦憗砜磥?，同樣的服務時間，醫生的服務收費和其他行業相比并不高，比如理一次發，最少也得十幾塊錢。按照北京市人均可支配收入算，醫保報銷后，10元看一次門診并不高?！皩τ谡嬲薪洕щy的群體，比如低保群體，自費的部分政府可以通過救助的方式來解決?！?/p>

　　與一些發達國家相比，北京的醫療服務價格并不高。據了解，在美國，看普通專科醫生每次需支出10—40美元。朱銘來介紹說，有些國家，比如北歐、英聯邦國家，由于國家財政投入很高，看病可能免費，但便捷性很差，患者在公立醫院看病需要提前一兩個月預約，長時間排隊等待。

　　以前王大姐要去三級醫院折騰大半天，現在社區也能買得到常用的降糖藥。

　　北京市開展以三級醫院為龍頭的醫聯體試點，帶動社區醫生技術水平提高，并建立轉診機制；基本藥品供應能夠保證。

　　“以后打算多去社區醫院，收費更低，但是擔心醫生技術水平太低，看不好病?！崩畲蠼阆蛴浾弑硎?。

　　同樣來咨詢新政策的王大姐表示，以前在社區醫院看病，有些藥買不到。比如，自己的媽媽80多歲了，患有糖尿病，每次開藥都要去三級醫院折騰大半天。如此勞師動眾，就是去開一種只有在三級醫院才能開到的降糖藥——格華止。這種規格為0.5克20片的常用藥，藥價只有23.12元，卻難倒了不少社區的糖尿病患者。

　　事實上，患者去社區醫院看小病、慢性病，沒有任何問題。北京市醫管局曾推出“醫聯體”模式。由三級大醫院的專家醫生們對社區醫生進行培訓和指導，使社區醫生的技術水平不斷提高。為了防止社區醫院出現診治亂象，還建立了轉診機制，大病患者可以快速轉到大醫院就診。

　　為了提升社區醫院醫療水平，讓常見病、多發病、慢性病患者放心在家門口看病，從2012年起，北京市醫院管理局就開展以三級醫院為龍頭，聯合若干個社區衛生服務機構和一、二級醫院組成醫聯體試點。

　　截至2016年末，北京市已建立53個區域醫聯體。2016年12月，北京市在天壇醫院、友誼醫院、朝陽醫院等5家市屬醫院所在的區域醫聯體內，試點組建29個醫聯體慢病專家團隊。領銜專家采取定期巡診、定時出診、帶教查房、專業培訓等方式，到所聯系的社區衛生機構開展診療指導工作和慢病管理工作，對成員醫生起到“傳、幫、帶”作用。

　　至于買藥問題，實行醫藥分開綜合改革后，大醫院的藥品在社區也能買得到。

　　“新政策建立藥品陽光采購平臺后，所有的藥都能在平臺上采購到。”中國中醫科學院針灸醫院副院長楊金洪介紹說，原社區醫療機構與二、三級醫院的藥品采購平臺合二為一，實現基層醫療機構與二、三級醫院采購目錄的上下一致，除了一些專病專治的藥物，社區醫院可通過平臺買到藥品。像高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4種慢性病的開藥周期，由1個月延長到2個月，這樣的長處方免去患者頻繁跑醫院。

　　當然，并不是所有藥品都能在社區醫院買到。

　　業內人士表示，藥品的使用在滿足患者需求的基礎上，還必須符合相關規定，符合社區衛生服務機構的功能定位。開具藥品的醫師也必須具備相應的資質。另外，社區醫院藥房倉儲面積小，與大醫院相比，無法做到藥品十分充足，但基本的藥品供應是能夠保證的。9日在團結湖社區衛生服務中心，記者也看到，市民楊阿姨正在登記自己的常用藥；社區衛生服務中心表示，會盡快協調配備這幾種藥品。