各地相繼取消基層收支兩條線管控瓶頸，為之叫好，對于推動強基層必將發揮重大作用，同時也會引發“五大巨變”。

　　收支兩條線起源

　　“收支兩條線管理”，起始于2009年底基層醫改開啟的 “回歸公益性制度創新”安徽醫改模式，對基層醫療衛生機構實行以“核定任務、核定支出、績效考核補助”為核心的“收支兩條線”管理，這一措施明確對基層醫療衛生機構由財政經費兜底保障，在強化政府職能、保證基層醫療衛生機構公益性方面發揮了重要作用，典型的行政為導向的管理思維模式。并且上升到國家政策層面，在全國推行。作為發源地的安徽，2015年2月起，在政府舉辦的基層醫療機構不再實行“收支兩條線”管理，全面推行財政經費定向補助等新政策。

　　今年湖北省政府出臺《進一步深化基層醫療衛生機構綜合改革的意見》，明確政府辦基層醫療衛生機構不再實行“收支兩條線”管理，鞏固完善多渠道補償機制，落實基層醫療衛生機構核定任務、核定收支、績效考核補助的財務管理辦法。今年各地相繼陸續宣布取消“收支兩條線”。

　　收支兩條線”管理方式，有效配合了基本藥物制度的推行，在很大程度上遏制了基層醫務人員的創收沖動，能夠減少基層患者的經濟負擔。但隨著改革的深入，“收支兩條線”的弊端也逐漸暴露，如績效分配差距小、醫務人員工作積極性受影響等。

　　收支兩條線不利于調動基層醫務人員的積極性

　　“收支兩條線管理”存在的不足：基層醫療衛生機構的同崗位的工作人員的都擁有固定的工資水平和待遇，打擊了優秀醫務人員這部分醫務人員的工作熱情，導致逆向選擇。收支兩條線制度基本上是計劃管控為主，一些地方基層醫療機構實行收支兩條線，或者采取財務統一管理，部分地方把基層醫療機構在編人員工資，財政打卡發放，造成在編人員的身份優勢，可以衣食無憂的獲取工資薪水，在編員工認為工資是國家給的，醫院管理在編員工缺乏看工資的管理權，造成醫院內部管理困難重重。與編外員工相比優勢比較明顯，不能實行同工同酬。績效工資嚴格限制，造成新一輪吃大鍋飯，平均主義，醫務人員績效工資與基本工資相比，比例很低，缺乏激勵性，直接影響積極性的發揮，特別是在醫生資源缺乏的現實情況下，醫生工作的主動性不高。

　　收支兩條線導致效率不高醫療服務能力下降

　　收支兩條線管理，由于過分重視公共衛生服務，疲于應付檢查，工作效率不高，對醫療服務能力建設重視不夠，一些地方甚至提出基層醫療機構不需要看病，只要做好公共衛生服務就行，厚此薄彼的管理導向造成基層醫療機構醫療服務能力下降，沒有醫療服務能力做后盾，單純的公共衛生服務成為無本之木，無水之源，弊端明顯。

　　收支兩條線擴大了二三級醫院的“虹吸效應”

　　收支兩條線管理，對用藥限制，設備購置限制，沒有醫療設備，造成許多診療項目不能開展，醫生在基層醫療機構不能充分發揮能力，承擔風險意愿下降，推諉轉診診病人，二級醫院得到了較快的發展，二級醫院的病人增加，與收支兩條線實施正相關，三級醫院的虹吸效應，與醫保次均費用控制正相關。

　　取消收支兩條線醫療格局將現“五大巨變”

　　國務院2016年4月6日常務會議，確定了2016年深化醫改六大重點，第五是完善基層醫療機構績效工資制度，鼓勵試點城市制訂公立醫院績效工資總量核定辦法，建立與崗位職責和業績相聯系的分配激勵機制，凸顯醫務人員技術勞務價值。強基層必須打破收支兩條線，一旦推行績效工資制度，釋放基層醫生的積極性，基層醫療服務能力會得到“恢復”和提升，必然影響醫療格局“巨變”。

　　巨變一：基層醫療機構煥發生機

　　打破收支兩條線，實行績效工資制度，給以充足的自主權，打破平均主義吃大鍋飯，獎勤罰懶，醫務人員積極性被激發，基層醫療逐步煥發生機。

　　巨變二：患者逐步回流

　　隨著醫務人員積極性調動，加之健康檔案的管理，鄉村一體化管理的天然壟斷優勢，還有收費價格優勢，努力提升醫療服務能力，患者會逐步回流。

　　巨變三：大醫院虹吸效應降低

　　原來的大醫院的虹吸效應，其實與基層醫療機構醫務人員積極性不高，規避醫療風險，干多干少一個樣有關，大醫院與基層存在競爭與合作關系，收支兩條線只有合作轉診病人沒有競爭，一旦打破就存在競爭。

　　巨變四：好醫生原意到基層

　　打破收支兩條線，同時還需要打破用藥限制，診療范圍限制，醫保報銷限制，在基層一樣可以憑本事拿高工資，就可以留住和穩定醫務人員，好的醫生才會有意愿到基層，

　　巨變五：醫院運行效率大大提升

　　打破收支兩條線，通過實行譽方醫管工作量效能績效工資制度，把公共衛生工作量與醫療服務工作量綜合積分平衡，通過效能考核，工作效率將會大大提升，綜合醫改目標才能落到實地。

　　收支兩條線是計劃管控思維，面對市場經濟，出現了很多的失靈，醫改沒有成功的模式可以借鑒，打破收支兩條線也不是一刀切，對于偏遠地區，收支兩條線還是積極有效的，應該因地制宜，在宏觀調控的前提下，發揮市場作用，才能探索出國情的醫改之路，我們不能再折騰。